Mạng lưới y tế

Trong Chương trình "Dân hỏi-Bộ trưởng trả lời", ngày 12/4/2015, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã giải đáp về việc giải quyết tình trạng nằm ghép. Một trong những câu hỏi khó trả lời là vì sao các Bệnh viện lớn và nổi tiếng về nằm ghép lại không ký vào bản cam kết này. Kỳ thật, đây là chuyện không nói ra nhưng ai cũng biết, căn bản đây là việc không thể làm được nên việc đăng ký sẽ chẳng mang lại hiệu quả gì. Có nhiều lý do để giải thích, khách quan cũng có, chủ quan cũng có !

Sự điều phối của mạng lưới y tế

Một trong những yếu tố quan trọng để chống quá tải là phân bố nguồn lực hợp lý, tận dụng mọi tài nguyên về vật chất và nhân lực để phục vụ toàn xã hội. Trên lý thuyết, việc ấy hẳn rất tốt nếu như chúng ta có một mạng lưới y tế mạnh và cân đối.

Mạng lưới ấy, chúng ta có, từ các trạm y tế phường, bệnh viện quận-huyện, tỉnh thành phố và trung ương. Vấn đề là khả năng điều phối bệnh nhân của cả hệ thống không được như mong đợi. Như Bộ trưởng Tiến cho biết, 30-60% bệnh nhân điều trị ở những BV tuyến cuối hoàn toàn có thể được điều trị tốt ở tuyến dưới với kỹ thuật tương đương và điều kiện chăm sóc tốt hơn. Thế nhưng, người ta vẫn đổ dồn lên tuyến cao nhất và chen lấn nhau để được nằm ghép.

Bệnh nhân không có yếu tố kiểm soát hiệu quả

Có thể thấy, việc quá tải ở một số cơ sở là hậu quả trực tiếp của việc tập trung lượng bệnh nhân không hợp lý. Theo Bộ trưởng, việc xây dựng và mở rộng cơ sở tuyến trên, tăng cường hoạt động tuyến dưới và rút ngắn thời gian nằm viện sẽ giúp giải quyết được nạn quá tải. Trên thực tế, dù mở rộng đến đâu đi nữa nhưng nếu không có biện pháp kiểm soát nguồn bệnh nhân dồn về thì chúng ta vẫn chỉ sẽ nhận được những cơ sở quá tải với một kích thước lớn hơn mà thôi.

Ở các nước phát triển, việc nằm ghép không được chấp nhận. Hệ thống y tế vận hành theo quy luật cung cầu và chịu sự tác động của hai yếu tố chủ đạo: chi phí y tế và hệ thống thanh toán bảo hiểm. Người dân vẫn có quyền chọn lựa bác sĩ cũng như bệnh viện nhưng sự chọn lựa đó sẽ đi kèm với sự khác biệt rất lớn về số tiền họ phải bỏ ra. Vì thế, bệnh nhân luôn phải cân nhắc trước khi quyết định. Người bệnh chọn bệnh viện vì nhiều lý do như thái độ phục vụ, cảnh quan môi trường, hay nhiều khi đơn giản chỉ vì chỗ đậu xe. Mặt khác, bệnh nhân đương nhiên không đồng ý nằm ghép khi đã trả tiền sòng phẳng và bác sĩ cũng sẽ không đồng ý nhận bệnh nhân…. nếu không có giường !

Ở ta, cái tên dường như là yếu tố duy nhất mà người bệnh cân nhắc mỗi khi cần trị bệnh – bác sĩ nổi tiếng hay bệnh viện nổi tiếng là những thỏi nam châm cực mạnh hút khách kể cả từ những làng quê hẻo lánh. Mặt khác, chi phí y tế ở ta thực sự là thấp, không đủ để bệnh nhân phải đắn đo suy nghĩ giữa một trạm y tế phường và một bệnh viện tuyến trung ương. Vì thế, khi vận dụng đúng vai trò của bảo hiểm y tế, việc tăng viện phí sẽ không làm tăng gánh nặng cho người dân mà có thể giúp phát huy vai trò điều phối và kiểm soát các khuynh hướng khám chữa bệnh của các cá nhân và tập thể tham gia bảo hiểm.

Bệnh viện tuyến dưới cần nâng cao chất lượng

Chúng ta vẫn hô hào người bệnh đến khám và chữa bệnh ở các cơ sở tuyến dưới. Thế nhưng, thực tế vẫn là câu trả lời thuyết phục nhất để người bệnh đưa ra chọn lựa của mình. Tâm lý đám đông cũng là việc hiện tượng phổ biến trong y tế khi người bệnh vẫn nghĩ đông là tốt, lớn là giỏi! Cần thay đổi một cách toàn diện nhận thức về chất lượng dịch vụ y tế, bao gồm thái độ phục vụ cộng với cơ sở vật chất và chất lượng dịch vụ. Cần chứng minh cho người bệnh thấy là bệnh viện lớn không phải bao giờ cũng tốt và bệnh viện nhỏ không phải bao giờ cũng kém. Cần biết là các tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện hiện nay không cho điểm dựa trên kỹ thuật cao, máy móc mới … mà sự hài lòng của bệnh nhân đang là yếu tố chi phối lớn nhất việc xếp hạng của bệnh viện đó.

(Ảnh minh họa, nguồn báo pháp luật TPHCM)

Bệnh viện tuyến trên, nơi tâm bão nằm ghép

Tình trạng quá tải và nằm ghép ở các bệnh viện lớn không hẳn chỉ có các mặt xấu. Một bệnh viện quá tải không khác gì một chiếc xe vận tải chở quá số khách với các nguy cơ và rủi ro gia tăng đáng kể. Thật đáng ngạc nhiên, các bác tài chở lố khách thì bị công an phạt nhưng  bệnh viện quá tải thì được khen vì tinh thần phấn đấu vượt khó để phục vụ nhân dân. Hành khách đi xe quá tải hay ngồi ghế xúp thì còn có thể được giảm tiền vé nhưng có bệnh nhân nào nằm ghép 3 người được duyệt trả 1/3 viện phí ? Xét về mặt kinh tế và hiệu quả hoạt động, việc nằm ghép giúp khai thác tối đa hệ thống giường bệnh, nhân lực và toàn bộ các thiết bị hỗ trợ. Cuối năm, bệnh viện có thể báo cáo phục vụ vượt chỉ tiêu. Các bác sĩ có thêm thu nhập nhờ tăng % tiền dịch vụ (thường là tính theo số ca phẫu thuật hay thủ thuật). Nói chung, ai cũng vui vẻ trừ các bệnh nhân đang phải nằm chen lấn nhau trên chiếc giường chật hẹp. Chỉ đến khi nào chúng ta xem việc “vượt chỉ tiêu” là điểm trừ và ý kiến phản hồi của người bệnh được đưa lên hàng đầu trong đánh giá một cơ sở y tế thì có lẽ tình trạng này mới được giải quyết dứt điểm.

Vai trò của mạng lưới y tế tư nhân

Một vấn đề khác ít được để ý là vai trò của hệ thống tư nhân trong hệ thống Y tế. Có thể do ảnh hưởng của yếu tố chi phí, hầu hết cơ sở y tế tư nhân đều hoạt động dưới công suất hơn là quá tải. Việc chuyển bệnh nhân thường là một chiều theo tuyến, chuyển đến các bệnh viện tư hiếm khi xảy ra. Cũng như vậy, các bệnh nhân thường là chịu nằm ghép hơn là chuyển đến bệnh viện tư để có môi trường điều trị tốt hơn. Một lần nữa, việc san bằng cách biệt chi phí y tế giữa công và tư kết hợp với vai trò điều phối của bảo hiểm y tế là cần thiết để tận dụng nguồn lực y tế của hệ thống tư nhân.

Hệ thống vận chuyển bệnh nhân cấp cứu (EMS)

Nếu các trung tâm y tế là các điểm nút thì mạng lưới y tế cần có các hệ thống vận chuyển bệnh nhân để hình thành sự kết nối một mạng lưới. Có thể phân biệt 3 hình thức vận chuyển khác nhau hiện nay:

•    Tự phát bởi bệnh nhân và các cơ sở dịch vụ
•    Hệ thống cấp cứu bệnh viện
•    Hệ thống cấp cứu 115

Tuy đáp ứng được phần lớn nhu cầu của người bệnh, hệ thống này vẫn còn không ít bất cập. Trước hết, bệnh nhân tự vận chuyển không có kiến thức về cấp cứu và dễ mắc phải nhiều sai lầm trong quãng đường đến bệnh viện, chưa nói đến việc trì hoãn vì không có ưu tiên trên đường. Những trạm xe dịch vụ tuy có xe nhưng hiếm khi có nhân lực có kiến thức chuyên môn cũng như trang thiết bị cấp cứu lưu động. Về cấp cứu 115, không chỉ thiếu về số lượng xe và nhân lực so với dân số, ý thức của người dân về tầm quan trọng của 115 cũng rất thấp. Trung tâm điều phối của 115 cũng kết nối rất hạn chế với  các bệnh viện khác trong mạng lưới y tế lân cận. Còn lại, nhóm vận chuyển có năng lực mạnh mẽ nhất là các đội xe cấp cứu của các bệnh viện hầu như chỉ phục vụ chuyên cho các bệnh nhân đến hoặc đi ra khỏi bệnh viện đó.

Nói chung, mô hình vận chuyển bệnh nhân ở ta rất khác biệt với các nước đã phát triển. Ở Âu Mỹ, việc vận chuyển bệnh nhân (cấp cứu) được quản lý bởi các cơ quan quản lý công. Những nhà cung cấp dịch vụ vận chuyển có thể là công hoặc tư nhưng phải tuân thủ một số yêu cầu nhất định:

-    Kết nối trực tiếp với Trung tâm điều phối cấp cứu, có thể là tổng hợp nhưng cũng có thể chuyên về y tế. Các số thường thấy là 911 (Mỹ, Canada), 112 (châu Âu), 999 (Anh, nhiều nước châu Á và Trung Đông).
-    Xe cấp cứu với trang thiết bị đúng chuẩn và nhân viên có bằng cấp chuyên môn. Bằng cấp này thường là kỹ thuật viên cấp cứu (EMT) có khả năng đánh giá tổng quát và thực hiện các biện pháp hồi sinh cấp cứu cơ bản và nâng cao.
-    Kết nối với mọi cơ sở y tế có thể tiếp nhận bệnh nhân trong vùng.

Ở Mỹ chẳng hạn, khi trung tâm 911 nhận cuộc gọi và thông tin của người bệnh. Xe vận chuyển cấp cứu, ví dụ của AMR hay EMS, sẽ nhanh chóng đến hiện trường, đánh giá hiện trạng và tiến hành các biện pháp cấp cứu cần thiết. Trên đường vận chuyển, nơi tiếp nhận sẽ được thông báo về bệnh nhân sắp đến và thời gian dự tính. Để ý là thời gian này thường rất chính xác vì các xe vận chuyển bệnh nhân có ưu tiên tuyệt đối trên đường và hầu như không có trở ngại về giao thông. Ở nơi đến, các trang bị/phòng mổ, nhân lực hầu như đã sẵn sàng để xử lý bệnh nhân ngay từ lúc rời khỏi xe cấp cứu. Những thông báo qua loa như “bệnh nhân nhồi máu cơ tim sắp đến, thời gian dự tính 8 phút”, “bệnh nhân tai biến mạch máu não đang đến, thời gian dự tính 15 phút ” v.v.. đã trở nên quen thuộc từ hàng chục năm nay tại các phòng cấp cứu. Mặt khác, ngay khi còn trên đường, nhân viên chuyển cấp cứu đã có thể biết nếu như cơ sở y tế sắp đến bị kẹt phòng, thiếu nhân lực v.v.. để có thể chuyển hướng nếu cần thiết. Hệ thống vận chuyển bệnh nhân hiệu quả đến mức phần lớn bệnh viện không cần xây dựng đội xe hoành tráng như một số bệnh viện ở ta, có đến vài chục chiếc. Mặt khác, nhờ sự tiếp cận nhanh chóng và hiệu quả của nhân viên y tế có kỹ năng, nhiều bệnh nhân đã tránh khỏi cái chết oan ức vì kẹt xe, hay đơn giản chỉ vì người thân không ai biết làm hồi sức tim phổi.

So sánh hai hệ thống, có thể thấy với cùng dân số và năng lực vận chuyển, cách tổ chức của chúng ta mang tính cục bộ quá lớn và làm hạn chế khả năng tiếp cận của người bệnh vào dịch vụ cấp cứu. Chính điều đó đã phần nào cản trở phát huy hiệu quả của  mạng lưới y tế.

Mạng ảo

Bên dưới những cơ sở y tế là những khối cơ sở dữ liệu bệnh nhân phong phú. Một mạng lưới y tế  là một hệ thống có thể kết nối các cả các thành viên một cách hợp lý nhằm phục vụ tối đa lợi ích của người bệnh. Như vậy, nếu xem từng bệnh viện là những điểm nút thì cách thức trao đổi, liên lạc giữa các điểm nút này sẽ giúp hình thành một mạng ảo giúp cho hệ thống y tế hoạt động hiệu quả hơn.

Phần mềm quản lý bệnh nhân và phương pháp trao đổi dữ liệu

Không ai có thể phủ nhận hiệu quả của các phần mềm quản lý bệnh nhân dù là ở phòng khám hay ở bệnh viện. Từ Quyết định số 5573/QĐ-BYT của Bộ Y tế vào năm 2003 cho đến việc triển khai  phần mềm Medisoft 2003, ước mơ về một mạng lưới thông tin y tế thống nhất đã  luôn là mục đích mà các nhà quản lý y tế hướng đến. Những yêu cầu về tiêu chuẩn cơ sở dữ liệu và giao tiếp trong ngành Y đã được đưa ra từ rất lâu nhưng sự kết nối trên thực tế lại rất chậm chạp và ít hiệu quả. Thật ra, cách nay 10-15 năm, xuất phát điểm của chúng ta gần như tương đồng với thế giới khi việc đưa công nghệ thông tin vào quản lý bệnh viện còn chập chững và việc xác lập các chuẩn giao tiếp còn chưa được thống nhất. Đến thời điểm hiện tại, việc kết nối các trung tâm y tế trong một vùng hay một nước đã trở thành hiện thực ở nhiều nơi.

Đơn cử ở Mỹ chẳng hạn, chương trình EPIC quản lý khoảng 54% dữ liệu y tế của người Mỹ trong khi số còn lại (Non-Epic) sử dụng nhiều phần mềm khác nhau nhưng các hệ thống này đều có khả năng truyền và nhập dữ liệu  bệnh nhân cho nhau. Điều này cực kỳ quan trọng khi bệnh nhân cần chuyển từ một trung tâm này sang một trung tâm khác, nếu cần, các bác sĩ có thể xem lại quá trình điều trị, diễn tiến, kết quả xét nghiệm cũng như các ý kiến của nhóm điều trị trước đó. Việc truyền dữ liệu chỉ mất vài phút thay cho việc bác sĩ phải ngồi viết tóm tắt bệnh án. Nếu được sự cho phép của các nhà quản trị mạng, các bác sĩ của một trung tâm hoàn toàn có thể đọc trực tiếp các thông tin bệnh nhân tại một trung tâm khác-toàn bộ thông tin của một bệnh án điện tử chứ không phải là một tóm tắt đơn giản.

Mặt khác, với sự phổ cập của chuẩn DICOM và hệ thống quản lý hình ảnh PACS ở các bệnh viện, việc chuyển phim từ một trung tâm sang một trung tâm đã kết nối chỉ mất vài giây, thay vào việc bệnh nhân phải cầm theo phim khi chuyển viện ở ta. Về nguyên tắc, việc này có thể thực hiện dễ dàng và cũng không tốn kém gì. Vấn đề nằm ở chỗ chưa ai cảm thấy có nhu cầu  giao tiếp. Do đó, hệ thống PACS ở Việt Nam cho đến nay có lẽ chỉ dừng ở việc đọc kết quả phim từ xa –thuận tiện cho các bác sĩ X quang và xem hình ảnh phim từ xa-thuận tiện cho các bác sĩ lâm sàng. Nói chung, chỉ là những ứng dụng mang tính cục bộ của riêng từng cơ sở điều trị. Việc thuận tiện cho bệnh nhân- vì thế chưa được đặt ra.

Trở lại các chương trình quản lý bệnh viện, phần mềm Medisoft tuy được Bộ Y tế cung cấp miễn phí nhưng hầu như các bệnh viện lớn đều tự mình trang bị các phần mềm riêng biệt từ các công ty khác nhau. Việc đạt chuẩn của Bộ Y tế chủ yếu nhằm vào vấn đề báo cáo lên trên hơn là việc trao đổi dữ liệu lẫn nhau. Vì thế, việc kết nối thông tin bệnh nhân xem ra vẫn còn là một câu hỏi lớn.

Sự kết nối giữa các cơ sở và vai trò của mỗi cá nhân

Việc chuyển viện ở Mỹ cần có sự trao đổi giữa 2 bác sĩ với các chi tiết cụ thể liên quan đến kế hoạch điều trị, thường là qua điện thoại. Bệnh nhân chỉ được nhận nếu nơi đến có năng lực điều trị, bao gồm việc có giường bệnh và bác sĩ chuyên khoa. Khi các bác sĩ có vấn đề cần tham khảo, họ thường gọi trực tiếp bác sĩ điều trị trước đó.  Không có sự phân biệt hay kỳ thị giữa bệnh viện lớn và phòng khám nhỏ, bác sĩ chuyên khoa hay bác sĩ gia đình, bệnh viện công hay bệnh viện tư. Mỗi thành viên trong mạng lưới y tế có vai trò và trách nhiệm riêng của mình trong việc chăm sóc một người bệnh và việc thông tin liên tục giữa mỗi nút điều trị luôn đặt lên hàng đầu. Điện thoại và Fax là hai phương tiện vẫn rất phổ biến để gửi thông tin về bệnh nhân.

Ngược lại, ở ta đang có sự phân biệt khá nhiều giữa các thành phần khác nhau trong mạng y tế. Bác sĩ tuyến trên và bác sĩ tuyến dưới, bệnh viện công và phòng khám tư, bác sĩ trong bệnh viện và bác sĩ ngoài bệnh viện … Việc trao đổi thông tin giữa các nơi là rất hiếm. Thông thường, tuyến dưới gửi kèm một tờ tóm tắt bệnh án là xong việc, khi chuyển cũng ít khi quan tâm tuyến trên … có giường hay không? Tuyến trên nhận bệnh cũng ít khi quan tâm đến kết quả xét nghiệm có trước mà cứ …. Làm lại từ đầu! Bác sĩ thì điều trị theo ý kiến của mình, ít khi quan tâm đến ý kiến của bác sĩ gia đình hay bác sĩ điều trị trước đó. Có thể có những nguyên nhân khách quan về chất lượng điều trị hay phân cấp chức năng nhưng đó là một khía cạnh mà chúng ta cần suy nghĩ thêm trong tương lai.

Tiến sĩ, Bác sĩ Võ Xuân Quang

Phòng khám Đa khoa Quốc tế Yersin