THÔNG TIN Y KHOA | NỘI SOI - TIÊU HÓA
Cơn ác mộng mới của nội soi
Một bản tin ngày 20/2/2015 của Reuters cho biết về một đợt lây nhiễm nghiêm trọng qua nội soi đã xảy ra ở Trung tâm Y tế Ronald Reagan trực thuộc Trường đại học Y khoa Los Angeles, California (UCLA). Vi khuẩn gây bệnh được xác nhận là CRE (Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae ) và yếu tố gây lây nhiễm là các máy nội soi tá tràng (Duodenoscope) được dùng trong các thủ thuật can thiệp đường mật –tụy (ERCP). 2 trong số 7 máy được sử dụng ở trung tâm, đều là Olympus, được xác nhận là nguồn gây nhiễm và 179 bệnh nhân có tiếp xúc với 2 máy này trong khoảng thời gian từ 3.10.2014-28.1.2015 đã được khuyến cáo về nguy cơ gây bệnh. Trong đó, có 7 người được xác nhận đã phát bệnh và 2 ca đã tử vong, 5 ca còn lại đang được điều trị với kháng sinh.
“Siêu” vi khuẩn và “ Siêu vi khuẩn”
Một số bản tin đăng lại trong nước ta đã dùng từ siêu vi khuẩn để nói về đợt lây nhiễm này. Trên thực tế, “siêu“ vi khuẩn (Superbug=super- bacteria) là một cách chơi chữ của các tác giả để ám chỉ mức nguy hiểm của nó (như superman !!!) do khả năng kháng thuốc mạnh với các kháng sinh thế hệ mới nhất gốc carbapenem. Đây không phải các siêu vi khuẩn (virus)mà ta thường nghe nói như HBV, HCV hay HIV. Để hình dung ra mức độ “siêu” của vi khuẩn này, có thể tóm tắt ý kiến của Tom Frieden, giám đốc CDC trong thông tin báo chí ngày 5/3/2013: CRE là cơn ác mộng về vi khuẩn. Các kháng sinh mạnh nhất của chúng ta không có tác dụng và bệnh nhân hầu như bị bỏ mặc với một tình trạng nhiểm khuẩn không cách nào điều trị được.
Điểm đặc biệt làm dư luận quan tâm là các trường hợp nhiễm này có tỷ lệ tử vong cao và điều trị khó khăn do hầu hết kháng sinh đều đã bị đề kháng. Kế đến, đây có thể coi là một dạng tai biến y khoa nghiêm trọng mà trách nhiệm trực tiếp thuộc về bệnh viện của một trường đại học lớn, chưa nói đến mức quy mô về số bệnh nhân liên quan.
Đáng chú ý, một đợt bùng phát tương tự đã xảy ra tại Bệnh viện Virginia Mason, Seattle với 35 ca bị lây nhiễm CRE với cùng loại thủ thuật. Tổng cộng có 11 ca tử vong, tuy không rõ bao nhiêu ca có nguyên nhân tử vong trực tiếp là CRE.
Các yếu tố và môi trường thuận lợi
Các trường hợp bị lây nhiễm như trên liên quan đến một loại máy nội soi khá chuyên biệt là máy soi tá tràng, chuyên được dùng để chẩn đoán, điều trị các bệnh lý của ống mật và ống tụy. Sự khác biệt của máy soi tá tràng so với các loại máy soi khác ( dạ dày, đại tràng) là kênh thủ thuật của nó được thiết kế phức tạp hơn với nhiều ngóc ngách và nhiều cơ phận. Điểm yếu, hay gót chân Achile của nó, chính là ở phần đầu của máy soi, nơi mà các chất cặn, vi khuẩn dễ dàng tích tụ và theo các nhà chuyên môn thì rất khó làm sạch.
Tai biến lây nhiễm trong nội soi không phải là mới và đã được sự quan tâm của các nhà chuyên môn, nhà quản lý từ rất lâu. Tuy nhiên, cho đến nay, hầu hết các ca lây nhiễm qua nội soi đều được ghi nhận là do vi phạm quy trình xử lý, rửa máy soi . Cho đến nay, các thông tin cho bệnh nhân đều khẳng định tính an toàn NẾU MÁY ĐƯỢC XỬ LÝ ĐÚNG CÁCH. Ngược lại, các trường hợp ghi nhận ở California hay ở Seattle đã được xác nhận là xảy ra khi CÁC QUY TRÌNH XỬ LÝ MÁY SOI ĐÃ ĐƯỢC TUÂN THỦ NGHIÊM NGẶT. Điều này đã làm thay đổi toàn bộ nhận thức về vấn đề an toàn trong nội soi, đặt ra khá nhiều câu hỏi cho nhà sản xuất về thiết kế máy soi và quy trình xử lý máy, cũng như cho nhà quản lý về việc thay đổi các quy định để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Phản ứng của dư luận và cơ quan quản lý
Tuy thông tin về tai biến này gây sự chú ý đáng kể trong cộng đồng nhưng truyền thông cũng đã làm rất tốt trong việc giải thích về ý nghĩa của nó. Trên thực tế, bệnh không hề có nguy cơ trên diện rộng hoặc đặt ra các đòi hỏi về cách ly cần thiết. Trước hết , nguy cơ chỉ xảy ra trên một nhóm bệnh nhân đặc thù có tiếp xúc với một loại thiết bị. Thứ hai, nguy cơ chỉ giới hạn ở một loại thủ thuật-hầu như chỉ gặp ở các trung tâm lớn. Thứ ba, việc quản lý tốt giúp xác định danh tính những người có nguy cơ và mức độ rủi ro một cách nhanh chóng giúp xử lý hậu quả một cách hiệu quả. Do đó, khái niệm “ siêu” vi khuẩn giúp người đọc hiểu được mức nguy hiểm của tác nhân gây bệnh mà không gây ra tâm lý hoảng sợ.
Các nhà quản lý bệnh viện đã có những phản ứng phù hợp để giải quyết vấn đề. Sự minh bạch thông tin là một phần trách nhiệm và giúp giảm bớt hậu quả của đợt khủng hoảng. Trong khi chờ đợi các hướng dẫn của nhà sản xuất và cơ quan quản lý y tế, bản thân các bệnh viện cũng có những kế hoạch để loại trừ nguy cơ. Xuất phát từ quan điểm hướng dẫn của nhà sản xuất là không đủ để loại trừ nguy cơ lây nhiễm, bệnh viện Virginia Mason đã bổ sung một bước tái kiểm tra (penalty box): một máy soi sau khi xử lý sạch ( sẵn sàng được sử dụng theo như quy định trước đây) sẽ được cô lập tiếp trong 48 giờ , và được kiểm tra lại một lần nữa trước khi được sử dụng. Việc trì hoãn này buộc bệnh viện phải mua thêm 20 máy soi khác để đủ đáp ứng nhu cầu và riêng khoản đầu tư này cũng đã chiếm đến 1 triệu USD. Tuy nhiên, nhờ đó mà sự an toàn cho bệnh nhân được bảo đảm, cũng như phục hồi được sự tin tưởng của bệnh nhân. Đối với Trung tâm Ronald Reagan, một quy trình nghiêm ngặt hơn dùng khí ETO đang được đưa vào sử dụng.
Cơ quan quản lý thuốc của Mỹ (FDA) đã chính thức đưa ra khuyến cáo về việc xử lý máy nội soi. Với những thiết bị khó xử lý, dù tuân thủ các hướng dẫn của nhà sản xuất nhưng khả năng gây lây nhiễm chưa hẳn được loại trừ chắc chắn. Về phía chính quyền, sau vụ việc ở Virgiania Mason, Thượng nghị sĩ Patty Murray đã phê phán FDA chậm chạp trong xử lý và đề nghị phải nhanh chóng đưa ra cập nhật về việc quy định các chế độ xử lý máy. Về phía nhà sản xuất, công ty Olympus đang đối đầu với các phê phán của dư luận về việc thiết kế không phù hợp dẫn đến khả năng xử lý máy kém hiệu quả. Một bệnh nhân cho biết đã có kế hoạch kiện công ty này về tai biến này. Trong một buổi họp báo, đại diện công ty Olympus cho biết vẫn đang làm việc với FDA để xem lại các quy trình rửa máy. Về phía chuyên môn, Hội nội soi của Mỹ (ASGE) chưa đưa ra được một quy trình mới mà chỉ đưa ra một số khuyến cáo tạm thời cho các bác sĩ làm thủ thuật.
Việt Nam có “Siêu” vi khuẩn hay chưa ?
Câu trả lời là rất hiển nhiên: CÓ. Với một môi trường có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao và việc lạm dụng kháng sinh diễn ra triền miên, nước ta thật sự là “đất lành” để các loại “Siêu “ vi khuẩn tưng bừng sinh sôi nẩy nở. Loại “Siêu” vi khuẩn đáng sợ nhất mang theo gen NDM-1 vừa được công bố trên thế giới vào năm 2008 và đã được phát hiện với tỷ lệ 3,51% ở Bệnh viện Việt Đức Hà nội từ năm 2010, theo một nghiên cứu của Tiến sĩ Trần Huy Hoàng (BV Việt Đức-Hà Nội).
Mặt khác, do ảnh hưởng của việc nhiễm ký sinh trùng từ hàng chục năm trước mà bệnh lý đường mật là rất phổ biến ở nước ta, dẫn đến việc sử dụng các máy soi tá tràng là công cụ điều trị chủ yếu ở hầu hết bệnh viện lớn (Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Huế , Cần Thơ v.v..). Tuy cho đến nay chưa hề có báo cáo về những đợt bùng phát lây nhiễm qua nội soi như ở Mỹ, không có nghĩa là chúng ta có những “Siêu” bác sĩ đã giải quyết được các khó khăn trên thế giới hoặc ta có những “Siêu” bệnh nhân không sợ những con “Siêu” vi khuẩn nêu trên. Nói một cách đơn giản, chúng ta đang thuộc diện “ chưa bị lộ” mà thôi. Với xu hướng mập mờ về thông tin, sự thiếu thốn về trang thiết bị và sự yếu kém về quy trình xử lý trong nội soi ở nhiều cơ sở, chúng tôi tin rằng đây thực sự là một nguy cơ tiềm ẩn chưa được để ý đến.
Tóm lại, tình hình trên thế giới có thể gói gọn như sau: nhà quản lý chưa có biện pháp đảm bảo an toàn 100%, nhà sản xuất thì vẫn còn đang nghiên cứu, nhà chuyên môn thì vẫn phải “cắn răng" làm với chủ trương lợi nhiều hơn hại. Ở Việt Nam ta, chưa có nhiều người nhận ra tầm quan trọng của vấn đề này nhưng câu hỏi đã được đặt ra và đâu sẽ là câu trả lời từ phía cơ quan quản lý cũng như từ những đơn vị có liên quan trực tiếp?
TS.BS Võ Xuân Quang
Phòng khám Đa khoa Quốc tế Yersin
